Cahiers

 

Combats le bon combat (1 Timothée 6:12).
Tendons à la perfection (2 Corinthiens 13:11).

Avant-propos et mise en garde. Indépendamment des barrières géographiques, le VIH/SIDA demeure, non seulement un enjeu mondial, mais également un défi global. Autrement dit, une question complexe, dont la prise en charge est censée intégrer et coordonner, dans la cohérence d’une vision d’ensemble, des approches multidimensionnelles et des réponses multisectorielles…

 

Plate-forme d’analyses et de réflexions. Au-delà de ses aspects médicaux et cliniques, le VIH/SIDA a ceci d'intéressant et de fascinant qu'il soulève toujours une question de fond, postulat de base dont la thématique relève, selon les cas, soit d'une problématique de santé publique (dépistage, prévention, soins), soit d'une problématique de développement durable et équitable (disparités et inégalités dans l'accès aux richesses). Phénomène mondialisé au point d'être devenu un enjeu géopolitique (options et orientations de la recherche) et géostratégique (contrôle du marché des antiretroviraux), l'épidémie reflète également un profil de gouvernance, autrement dit le mode de gestion des ressources et des infrastructures disponibles, ainsi que - cela va de soi - le mode de distribution et de redistribution des revenus.

Par ailleurs, la dynamique de la maladie s'inscrit dans un contexte global (épidémiologique et démographique, sociologique et économique, politique et historique). De ce point de vue, le VIH/SIDA illustre fidèlement les réalités et spécificités d'un pays, notamment ses déséquilibres et dysfonctionnements. Ce qui en fait un indicateur assez fiable de la fragilité, ainsi que de la solidité, des politiques, systèmes et services de santé à travers le monde...

 

 

Mise au point inaugurale: les "arrêts sur images" dont il est ici question n'ont pas vocation - loin s'en faut - à se figer en... "clichés". Dans la foulée, un constat aux allures de fait à épingler: de nos jours, le VIH/SIDA fait l'objet d'analyses et de réflexions certes valides, mais pas toujours pertinentes. Lorsqu'il ne s'agit pas d'analyses et de réflexions certes pertinentes, mais pas toujours valides. D'où la nécessité, cruciale et salutaire, de repenser, si ce n'est de dépoussiérer, certaines appréciations et perceptions actuellement en vigueur - pour ne pas dire "actuellement à l'ordre du jour"... Comment? En abordant désormais les questions de fond sous deux angles indissociables et interdépendants: la gouvernance et la géopolitique.

Bref arrêt sur images. Autant la gouvernance correspond à un ensemble de critères discriminants et structurants des différents profils épidémiologiques sévissant ça et là, autant la géopolitique, de son côté, intègre et coordonne des forces, tant régulatrices que destabilisatrices, opérant à une échelle globale et mondiale (2,4). Fermons la parenthèse...

Postulat de base. Au départ, la gouvernance et la géopolitique, deux optiques complémentaires et convergentes, s'influencent mutuellement, tout en déterminant, conjointement, les profils épidémiologiques et démographiques, mais aussi sociologiques et économiques, ainsi que politiques et historiques du VIH/SIDA. De leur côté, les profils à l'oeuvre, en leur qualité de facteurs indissociables et interdépendants, soulèvent toujours des questions de fond, d'où se dégagent des dispositifs à réajuster qui, par un processus permanent de retro-contrôle (feed-back), aident, à une échelle globale et mondiale, à reformuler les options et orientations, tant en matière de gouvernance que de géopolitique (Tableau I). Pour être complémentaires et convergentes, toutefois, la gouvernance et la géopolitique ne s'en distinguent pas moins l'une de l'autre, en termes: d'échelle de perception, de dimensions et d'approches, de champs d'action et d'intervention, ainsi que d'enjeux et de perspectives (Tableau II).

Tableau I. Gouvernance et géopolitique du SIDA: synthèse.

Gouvernance		Géopolitique
Profils épidémiologiques	Profils démographiques	Profils sociologiques et économiques	Profils politiques et historiques
Questions de fond Enjeu de santé publique Défi de santé publique Problème de santé publique Enjeu de développement Problème de développement Défi au développement
Dispositifs à réajuster Stratégies de lutte contre le VIH/SIDA Politique de santé Modèle de développement
Options et orientations en matière de: Dépistage et prévention (Gouvernance) Soins et traitement (Gouvernance) Recherche et développement (Géopolitique) Gestion des systèmes d’information (Géopolitique)

Tableau II. Synthèse récapitulative des éléments comparatifs et distinctifs.

Optique	Gouvernance	Géopolitique
Echelle de perception	Globale et loco-régionale	Globale et mondiale
Dimensions et approches	- Individualisée et personnalisée - Sanitaire et médicale - Environnementale et socio-culturelle - Ethique et politique	- Scientifique et économique - Commerciale et industrielle - Financière et boursière - Géopolitique et géostratégique
Champs d’action et d’intervention	- Dépistage et prévention - Soins et traitement - Programmes et projets - Citoyenneté (protection et promotion)	- Recherche et développement - Renforcement des capacités (capacity building) et capacités de renforcement (building capacity) - Systèmes d’information - Leadership (sens de l’anticipation et de l’innovation)
Enjeux et perspectives	- Santé publique - Sécurité et responsabilité environnementales - Intégration et cohésion sociales - Développement durable et équitable (9)	- Indépendance et souveraineté - Paix et stabilité - Distribution et redistribution des cartes - Progrès à l’échelle planétaire

Cartographie globale et mondiale du SIDA.

Tableau III. 1% de prévalence: seuil critique de tous les enjeux et défis
(10 critères-clés à retenir).

Prévalence	< 1%	1% et plus
Profils épidémiologiques et démographiques	- Epidémies de type concentré - Mortalité basse - Espérance de vie prolongée	- Epidémies de type généralisé ou à tendance mite - Mortalité élevée - Espérance de vie raccourcie
Profils sociologiques et économiques	- Sociétés stables et solides, notamment au niveau de la cellule familiale - Economies robustes et dynamiques, mais aussi performantes et innovantes - Revenu moyen par habitant plutôt élevé	- Sociétés en phase de mutation et de transition, avec tendance à la fragilisation au niveau de la cellule familiale - Economies en transition et/ou en crise - Revenu moyen par habitant plutôt bas
Profils politiques et historiques	- Tendance à la stabilité politique - Alternance démocratique du pouvoir politique - Politiques de santé adaptées - Systèmes et services de santé solides	- Instabilité politique et/ou conflits armés - Insuffisance démocratique - Politiques de santé inadaptées - Systèmes et services de santé fragiles

 
 

Tableau IV. Prévalence autour de 1% : zone de redistribution géopolitique et

géostratégique des cartes.

Tranches de prévalence	0,5 – 0,9% Epidémies à prédominance concentrée	1 – 1,4% Epidémies mixtes
Pays concernés	Etats-Unis (0,6%) Inde (0,9%) Brésil (0,5%)	Russie (1,1%) Ukraine (1,4%) Thaïlande (1,4%)
Caractéristiques	Pays dont les ambitions géopolitiques et géostratégiques sont les plus affirmées (1): - Recherche et développement (Etats-Unis) - Production des médicaments génériques (Inde et Brésil)	Redistribution permanente et violente des ressources et revenus (processus plutôt inéquitable)
	Pays où les retombées de la mondialisation et de la globalisation sont les plus visibles…

 
 

Tableau V. Prévalences extrêmes au-dessous du seuil critique de 1%.

Tranches de prévalence	< 0,1% Epidémies concentrées	0,5 – 0,9% Epidémies à prédominance concentrée
Pays concernés	Japon Corée du Sud	Etats-Unis (0,6%) Inde (0,9%) Brésil (0,5%)
Caractéristiques	Sociétés stables et économies solides	Sociétés et économies en perpétuelle mutation (processus sous contrôle)
	Adaptations les plus harmonieuses à la mondialisation et à la globalisation	Adaptations les plus contrastées à la mondialisation et à la globalisation

 

 

Tableau VI. Prévalences extrêmes à partir du seuil critique de 1%.

Tranches de prévalence	1 – 1,4% Epidémies mixtes	10% et plus Epidémies généralisées
Pays concernés	Russie (1,1%) Ukraine (1,4%) Thaïlande (1,4%)	Afrique du Sud (18,8%) Namibie (19,6%) Swaziland (33,4%)
Caractéristiques	Sociétés et économies en phase de mutation accélérée et de transition brutale	- Intégration et cohésion sociales sous extrême tension - Importantes disparités et inégalités de revenus
	Adaptations les plus violentes à la mondialisation et à la globalisation

 

Regards croisés et mise en perspective. Réductrices et simplificatrices, pour ne pas encore dire "simplistes", les notions pour le moins étriquées "d'épidémies concentrées" et "d'épidémies généralisées", applicables au VIH/SIDA, correspondent de facto à des réalités plutôt... extrêmes (1,2). En d'autres termes, elles s'avèrent inadaptées, voire inopportunes, lorsqu'il s'agit de restituer la gamme variée et le large éventail des "catégories intermédiaires": en l'occurrence, toutes ces catégories qui, nécessitant une analyse des plus fines et pointues, sont, non seulement les plus nombreuses, mais également - ce qui en fait du reste l'intérêt - les plus complexes et diversifiées...

De ce qui précède, ainsi que je m'en suis déjà expliqué dans un bref article (1), il apparaît que la notion, restrictive, "d'épidémie concentrée" reste valide et représentative d'une certaine réalité jusqu'à un taux de prévalence (ce n'est pas beaucoup) de... 0,4%. De même, la notion "d'épidémie généralisée" devient vraiment pertinente à partir du seuil critique (ce n'est pas une provocation de ma part) de... 5%.

Incitation et invitation à l’esprit critique. Tout compte fait, les deux notions communément admises se révèlent inefficientes à refléter la réalité dans sa diversité et sa complexité entre 0,5 et 5% de prévalence. Ce qui est un peu gênant, à partir du moment où cette (importante) marge correspond, numériquement parlant, à des... millions de personnes porteuses du VIH dans le monde. Ainsi, exemple de nature à invalider certaines analyses actuellement en vigueur: parmi les pays les plus atteints - numériquement et proportionnellement - par l'épidémie, seule l'Afrique du Sud, dont le profil épidémiologique est de type généralisé (ce qui est d'une validité incontestable), n'échappe pas aux insuffisances et aux incohérences d'une classification qui, année après année, n'en finit pas de monter ses limites... De ce point de vue, force est donc de constater, perplexe et quelque peu sceptique, exactement ceci: sont comme passées sous silence au moins le tiers des personnes vivant avec le VIH dans le monde. Manquent ainsi à l'appel, ce qui crée comme un "vide" de nature à inspirer doute et scepticisme, des poids lourds (3) tels que:
- l'Inde (environ 6 millions de personnes atteintes, soit une prévalence de 0,9%);
- les Etats-Unis (environ 1 200 000 personnes, soit 0,6% de prévalence);

-  le Congo-Kinshasa (environ 1 million de personnes, soit 3,2% de prévalence);

- la Russie (environ 940 000 personnes, soit 1,1% de prévalence);

- le Brésil (environ 800 000 personnes, soit 0,5% de prévalence);

-  Haïti (environ 190 000 personnes, soit 3,8% de prévalence).

Inutile d'allonger davantage la liste ci-dessus: elle est plutôt longue, donc révélatrice à bien des égards des insuffisances et incohérences inhérentes à une classification qui gagnerait - c'est peu dire - à être... repensée. Tel est pour ainsi dire le prix à payer pour que - rappel nécessaire et salutaire - plus du tiers des personnes porteuses du VIH ne restent pas comme tapies dans l'ombre de l'approximation et de l'imprécision, l'enjeu étant de toujours mieux cerner l'épidémie dans ses contours. Pire, les insuffisances et autres incohérences épinglées sont d'autant plus préoccupantes que la marge comprise entre 0,5 et 5% de prévalence se singularise - excusez du peu - par une certaine diversité géographique, tous les continents y étant représentés, et de manière significative...

Autant le rappeler, quitte à le marteler en prenant appui sur des faits probants et édifiants, la classification actuelle en "épidémies concentrées" et en "épidémies généralisées" a comme quelque chose d'arbitraire...

Mise au point qui s'impose: il existe certes des "épidémies concentrées" (5), mais, nuance de taille, il y a aussi, réalités observables et vérifiables sur le terrain, des "épidémies à prédominance concentrée" (6). Ce qui, convenons-en, n'est plus tout à fait la même chose. Loin d'être une simple "clause de style" ou une quelconque "subtilité rhétorique" de nature à alimenter des anecdotes ou à amuser la galerie, une telle nuance renvoie à des profils distincts, et dont les dynamiques internes se différencient, non seulement à une échelle épidémiologique et démographique, mais également à une échelle qui est: tantôt sociologique et économique, tantôt politique et historique. Ainsi, d'après la classification actuelle, la majorité des pays d'Europe de l'Ouest (prévalence de 0,1 à 0,4% inclus) et les Etats-Unis (prévalence de 0,6%) font partie, pêle-mêle, de ce "fourre-tout", vaguement estampillé "épidémies concentrées". Seulement voilà: certaines réalités et spécificités tendent à démentir une conclusion pour le moins "imprudemment hâtive". Et pour cause: entre l'Europe de l'Ouest et les Etats-Unis s'interpose, non seulement l'Océan Atlantique, mais également le seuil critique de... 0,5%, point de rupture à partir duquel les "épidémies concentrées" évoluent significativement, devenant des "épidémies à prédominance concentrée". De quoi parle-t-on?
Une comparaison, fine et pointilleuse, entre l'Europe de l'Ouest et les Etats-Unis permet de constater des différences démographiques, telle que la cohabitation de différentes populations aux Etats-Unis (ce qui n'est pas trop le cas en Europe de l'Ouest). A quoi s'ajoutent des différences socio-économiques, ainsi qu'en attestent des disparités et inégalités plus accentuées aux Etats-Unis, sur la base de critères... ethniques.

Comme en Europe de l'Ouest, les populations à risque - par exemple les toxicomanes, les prostituées, les prisonniers, les homosexuels...) ont, aux Etats-Unis, des problèmes d'accès au dépistage, à la prévention et aux soins. Comme en Europe, ces populations spécifiques demeurent à l'origine d'une proportion importante des nouveaux cas annuels (taux d'incidence) de contamination. Cependant, à la différence de l'Europe de l'Ouest, les Etats-Unis, société multiculturelle, abritent d'importantes minorités ethniques (approximativement 25% de la population du pays) significativement plus exposées, non seulement à des facteurs de risque, mais également à des facteurs de vulnérabilité - ainsi qu'à certains de leurs amplificateurs - pauvreté, insécurité, violence urbaine... - qui les rapprochent de certains pays dits en développement. Ainsi avons-nous bel et bien affaire, ici, non pas à une "épidémie concentrée" en tant que telle, mais plutôt à une "épidémie à prédominance concentrée", c'est-à-dire: une "épidémie concentrée" à l'intérieur de laquelle existent des îlots "d'épidémies généralisées". Ce qui n'est pas encore tout à fait le cas en Europe de l'Ouest. Du moins pas encore à la même échelle qu'aux Etats-Unis, les populations migrantes d'Europe de l'Ouest n'ayant pas encore franchi, et loin s'en faut, le seuil critique de 10% de la population. Rappel: les minorités ethniques, Noirs et Hispaniques, constituent environ... 25% de la population américaine (7).

Ce qui vient d'être dit à propos des Etats-Unis, cohabitation de différentes populations et contrastes susceptibles d'en découler, s'applique également au Brésil (prévalence de 0,5%), pays où cohabitent Blancs, Noirs, Métis et Indiens (chaque groupe représentant une proportion importante de la population du pays). Des situations analogues se reproduisent, quoiqu'à une moindre échelle:
- en Mauritanie (0,7% de prévalence, cohabitation d'Arabes et de Noirs);
-  à l'Ile Maurice (0,6% de prévalence, cohabitation de populations africaines et d'une minorité d'origine indienne);

- en Malaisie (0,5% de prévalence, cohabitation de la majorité malaise avec une très importante minorité d'origine chinoise);

- en Inde (0,9% de prévalence, dans un pays dont on ne dira jamais assez qu'il s'agit d'une "mosaïque de populations").

Deux exemples, les cas particuliers de l'Italie (0,5% de prévalence) et de l'Espagne (0,6% de prévalence) tendraient plutôt à mettre en péril la validité des analyses et réflexions développées à l'instant. En réalité, il n'en est rien. Certes, ni l'Italie ni l'Espagne n'abritent différentes populations, leurs populations respectives étant plutôt homogènes d'un point de vue culturel. Toujours est-il que, s'agissant des Etats-Unis (0,6% de prévalence) et du Brésil (0,5% de prévalence), ce n'est pas tant la cohabitation de différentes populations en elle-même qui justifie l'appartenance à la tranche de prévalence de 0,5 à 0,9% inclus (1). En d'autres termes, la cohabitation de différentes populations n'est que le reflet, amplifié, d'un contexte global de disparités et inégalités sous-jacentes. Ainsi, dans le cas de l'Italie comme celui de l'Espagne, les disparités et inégalités, à défaut d'être ethniques, se situent au niveau du développement économique entre les régions de ces deux pays de l'Europe méridionale. Exemple à l'appui: voici déjà assez longtemps que le Nord de l'Italie est significativement plus développé que le Sud sur le plan économique. Et il en va de même, en Espagne, pour la Catalogne, région industrialisée et urbanisée, située au Nord de la Péninsule Ibérique, et économiquement plus développée que le Sud, notamment l'Andalousie, région à vocation agricole et rurale...
Avec 0,4% de prévalence, le Portugal, à la différence de l'Italie et de l'Espagne, se situe dans la même tranche de prévalence que la majorité des pays d'Europe de l'Ouest (0,1 - 0,4%). Il en est ainsi pour une raison essentielle: sans être spécialement riche, le Portugal, à l'instar des pays d'Europe de l'Ouest, n'est pas handicapée, et encore moins pénalisé, par des disparités et inégalités de développement économique, aussi criardes que l'Italie et l'Espagne. Certes, le pays peut être perçu comme étant relativement pauvre. Mais, ici, "pauvreté" rime avec "homogénéité" (8). Alors que "prospérité", aux Etats-Unis et en Italie, peut rimer avec "hétérogénéité", quand cette même "prospérité économique", aux Pays-Bas ou au Danemark, rime surtout avec "homogénéité démographique". Comme quoi, le VIH/SIDA est, et reste, une vitrine des plus transparentes et troublantes des pressions socio-économiques dans un pays donné (1).

Coups de projecteurs sur les "épidémies mixtes". Je grouperai sous le vocable "d'épidémies mixtes", les situations qui correspondent à des taux de prévalence allant de 1 à 1,4%. De manière quasi exclusive, sont représentatifs de cette catégorie des pays en phase de mutation accélérée et de transition brutale. A l'exemple des pays - telles que la Russie (1,1% de prévalence), l'Ukraine (1,4%), l'Estonie (1,3%) et la Moldavie (1,1%) - issus de l'effondrement de l'Union Soviétique: c'était, souvenons-nous en, au début des années 1990...

D'après les classifications actuellement en vigueur, les épidémies sévissant en Russie et en Ukraine, pour nous limiter à ces deux exemples plutôt emblématiques, sont classées dans les catégories des "épidémies concentrées". Toutefois, au regard de certains faits, force est de constater que la réalité est bien plus complexe. D'où la nécessité, cruciale, de nuancer et de relativiser les appréciations...
A vrai dire, les "épidémies mixtes" appartiennent à l'une des nombreuses catégories intermédiaires évoquées au début de l'article, et pour cause: ce ne sont plus tout à fait des "épidémies concentrées" en tant que telles, bien qu'elles en possèdent certaines caractéristiques. Mais, ce qui ajoute à leur complexité et spécificité, ce ne sont pas encore, et loin s'en faut, des "épidémies généralisées", bien que les pics de prévalence observés dans certaines couches de la population, en Russie et en Ukraine, soient parfois comparables à ce qui se voit dans certains pays d'Afrique sub-saharienne et des Caraïbes.
Comme en Europe de l'Ouest, le VIH/SIDA affecte de manière quasi restrictive et sélective, ceci au point de "s'y concentrer", certaines populations marginal(isé)es: toxicomanes, prostituées, homosexuels, prisonniers... Cependant, à la différence de ce qui s'observe en Europe de l'Ouest, la contamination, en Russie et en Ukraine, ne se fait pas nécessairement de manière prédominante dans les limites de ce qui s'apparente à un... "cercle fermé": "entre toxicomanes homosexuels", "entre toxicomanes échangeurs de seringues et/ou d'aiguilles" pas toujours stériles, "de la jeune toxicomane qui se prostitue (pour avoir de quoi acheter sa dose d'héroïne) vers un compagnon lui aussi toxicomane"... En d'autres termes, la contamination peut aussi se faire d'une population marginale, ou perçue comme telle, vers la "population générale". Par exemple: la "prostituée occasionnelle" (celle qui, sans être une "prostituée professionnelle", se prostitue de manière épisodique pour avoir de l'argent de poche) qui contamine son compagnon, dont le profil peut correspondre à celui, ordinaire, de "Monsieur Tout-le-Monde" (ouvrier, employé, jeune chômeur, travailleur saisonnier, célibataire logé dans un foyer...).

Tout compte fait, les profils épidémiologiques à l'œuvre en Russie et en Ukraine sont, non seulement un "modèle d'interactions permanentes et intensifiées entre populations marginal(isé)es", mais également un "modèle d'interactions intermittentes et amplifiées entre populations marginal(isé)es et population générale". En quoi les "épidémies mixtes" se différencient, entre autres critères (1,2) des "épidémies concentrées", profil épidémiologique homogène dont on peut dire qu'il relève, pour l'essentiel, d'une "interaction permanente et intensifiée dans les limites étroites d'une population marginal(isé)e".

Pour le reste, au-delà des limites géographiques de l'ex "empire soviétique", des pays comme la Thaïlande (1,4% de prévalence) et la République Dominicaine (1,1%) décrivent des épidémies dont la dynamique interne est comparable à celles, quasi insolites dans le monde, de la Russie et de l'Ukraine. Point commun entre ces deux pays (l'un du Sud-Est Asiatique et l'autre des Caraïbes) et l'ex "bloc soviétique", la Thaïlande et la République Dominicaine, chacune à sa manière, sont actuellement en phase de mutation plutôt accélérée et de transition parfois... brutale. Autant les mutations et la transition sont à prédominance politique et idéologique en Russie et en Ukraine (passage du communisme à l'ultra-libéralisme et, dans la foulée, passage d'une "économie administrée" à une "économie de marché"), autant les mêmes processus sont surtout de nature économique en Thaïlande et en République Dominicaine. Dans l'un et l'autre cas, nous assistons à une redistribution rapide, si ce n'est vertigineuse, des revenus. Ce qui n'est pas sans conséquences:
- soit défavorables, à l'exemple de la Russie et de l'Ukraine, notamment en termes d'aggravation des disparités et inégalités (en particulier dans l'accès aux services sociaux de base, comme l'éducation et la santé);
- soit favorables, cas de la République Dominicaine, notamment en termes d'opportunités d'investissements, au profit des services sociaux et infrastructures de base, donc, cela va de soi, au profit du niveau de vie des populations...
 

Synthèse préliminaires et parenthèses nécessaires: quatre exemples-clés de « pays-charnière » ou « pays-limite »…

Premier exemple: les pays à « épidémies concentrées », mais situés à l’extrême limite entre « épidémies concentrées » et « épidémies à prédominance concentrée ». Appartiennent à cette catégorie: la France (0,4% de prévalence), la Suisse (0,4%) et le Portugal (0,4%).

Points communs à ces pays: ils abritent des populations migrantes confrontées à des problèmes d’intégration sociale, notamment en termes d’accès au dépistage et à la prévention du VIH…

A noter que 0,4% n’est qu’une valeur médiane, les pays ci-dessus cités étant, en termes d’estimations hautes, situés en « zone d’épidémie à prédominance concentrée » (0,8% pour la France et la Suisse ), zone dont l’une des particularités est d’inclure des pays multiculturels et/ou multi-ethniques (Etats-Unis et Brésil). Ceci dit, on constatera aussi avec intérêt que le Portugal, 0,9% de prévalence au regard des estimations hautes, se situe à l’extrême limite entre « épidémies à prédominance concentrée » et « épidémies mixtes ».

En somme, principal enseignement à tirer de ce qui précède: un pays comme la France est probablement en train de devenir multiculturel et/ou multi-ethnique, à défaut de l’être déjà, ainsi que semble l’attester la dynamique épidémiologique et démographique du VIH sur son territoire. Soit dit en passant, les mêmes tendances sont actuellement observables en Grande-Bretagne, pays dont les estimations hautes plafonnent, curieuse coïncidence, à… 0,4%.

 

Deuxième exemple: pays dont les épidémies sont à "prédominance concentrée", mais situés à l'extrême limite entre "épidémies concentrées" et "épidémies à prédominance concentrée". Sont inclus dans ce groupe: les Etats-Unis (0,6% de prévalence), le Brésil (0,5%), l'Ile Maurice (0,6%), Madagascar (0,5%) et la Malaisie (0,5%).

Caractéristiques communes aux pays mentionnés à l'instant: nous avons ici affaire à des environnements multiculturels et/ou multi-ethniques, où cohabitent souvent différentes populations (1)...

On notera cependant, au regard des estimations hautes, que:

- les Etats-Unis (1%) et Madagascar (1,2%) deviennent des pays  à "épidémies mixtes", caractéristiques des entités en phase de mutation et de transition (Russie, Ukraine, Thaïlande...);

- la Malaisie (1,5%) et le Brésil (1,6%) deviennent des pays dont l'épidémie est à prédominance généralisée, plus précisément des pays dont le profil épidémiologique se situe aux confins entre "épidémies mixtes" et "épidémies à prédominance généralisée"...

Cas particulier méritant largement, alors très largement, qu'on s'y attarde: les Etats-Unis restent un "pays-charnière" ou "pays-limite", quelles que soient les estimations de prévalence, le tableau ci-dessous faisant figure d'illustration édifiante et probante:

 

 

Prévalence	Estimation Basse	Estimation médiane	Estimation haute
Etats-Unis	0,4%	0,6%	1%
Implication et signification	Zone-limite entre « épidémies concentrées » et « épidémies à prédominance concentrée »	Zone-limite entre « épidémies concentrées » et « épidémies à prédominance concentrée »	Zone-limite entre « épidémies à prédominance concentrée » et « épidémies mixtes »

 

Troisième exemple: pays dont les épidémies sont à "prédominance concentrée", mais situés à l'extrême limite entre "épidémies à prédominance concentrée" et "épidémies mixtes". Correspondent à ce profil: l'Inde (0,9%) et le Sénégal (0,9%).

Toutefois, au regard des estimations hautes, l'inde (1,5%) et le Sénégal (1,5%) deviennent l'un et l'autre des pays dont l'épidémie, à prédominance généralisée, se positionne à l'extrême limite entre "épidémies mixtes" et "épidémies à prédominance généralisée".

A noter par ailleurs, quelles que soient les estimations (basse, médiane et haute), que l'Inde et le Sénégal restent des "pays-charnière" (Tableau VII). Ce qui en fait des cas quasi-uniques dans le monde, aux côtés des Etats-Unis et du Soudan (8).

 

Tableau VII. Inde et Sénégal: 2 profils épidémiologiques

quasi-identiques et quasi-uniques…

Prévalence	Estimation Basse	Estimation médiane	Estimation haute
Inde	0,5%	0,9%	1,5%
Sénégal	0,4%
Implication et signification	Zone-limite entre « épidémies concentrées » et « épidémies à prédominance concentrée »	Zone-limite entre « épidémies à prédominance concentrée » et « épidémies mixtes »	Zone-limite entre « épidémies mixtes » et « épidémies à prédominance généralisée »

 

 

Quatrième exemple: pays à "épidémies mixtes", mais aussi à l'extrême limite entre "épidémies mixtes" et "épidémies à prédominance généralisée". Appartiennent à ce groupe: l'Ukraine (1,4%) et la Thaïlande (1,4%). Cependant, l'un et l'autre pays se situent:

- en zone d'épidémies à prédominance concentrée en estimation basse (0,8% de prévalence pour l'Ukraine et 0,7% pour la Thaïlande);

- en zone d'épidémie à prédominance généralisée en estimation haute (4,3% pour l'Ukraine et 2,1% pour la Thaïlande).

A noter que l'Ukraine, cas unique en Europe, se situe, en estimation haute, non seulement dans le groupe des pays dont le profil épidémiologique est à prédominance généralisée, mais également dans le "sous-groupe des épidémies à prédominance généralisée" (3 - 4,9% de prévalence) qui se singularise par des problèmes de... gouvernance (cf. les chapitres qui suivent...). 

Epidémies de type généralisé: deux profils épidémiologiques subdivisés en deux profils de gouvernance...

Au risque de jeter un pavé dans la mare du conventionnel, si ce n'est du consensuel, je me permettrai, un rien provocateur, de "bousculer" ce qui semble actuellement tenu pour acquis. Dans le prolongement de ce que j'ai déjà écrit dans les colonnes de la Tribune de Genève, je plaiderai une cause. Plus précisément, je défendrai une idée, dont je suis aujourd'hui convaincu, au regard de certains faits pour le moins édifiants et probants, qu'elle correspond à des réalités et spécificités, au mieux occultées, au pire méconnues, lorsqu'elles ne sont pas tout simplement... tordues, à force d'être (comme) déformées, ou déplacées de leur contexte.

De ce qui précède, inutile de dire qu'une approche alternative s'impose désormais dans notre manière d'aborder les choses et leurs causes. Ainsi, à contre-courant des schémas de représentation habituels, vais-je présenter les "épidémies de type généralisé". Loin d'en faire un "bloc monolithique" - ce "bloc monolithique" qui serait à différencier des "épidémies concentrées" (autre pseudo-bloc monolithique") -, je "fragmenterai" le "bloc" en 2 profils épidémiologiques distincts. Lesquels?

D'une part, les "épidémies à prédominance généralisée", et de l'autre, les "épidémies généralisées" proprement dites. Après quoi, histoire de leur préserver un minimum d'homogénéité et de cohérence, chacun des 2 profils épidémiologiques va être subdivisé en 2 profils de gouvernance. Pourquoi? Elément de réponse: faute d'y inclure le critère discriminant et structurant de gouvernance, les "épidémies de type généralisé" deviennent malencontreusement des "fourre-tout", dans lesquels s'entassent, pêle-mêle, des situations et conditions qui n'ont parfois rien à voir les unes avec les autres. En conséquence de quoi, et il s'agit ici d'une exigence élémentaire de visibilité et de lisibilité, je me garderai d'inclure la Namibie et le Burkina Faso, deux pays, donc deux contextes, différents l'un de l'autre, dans le même profil épidémiologique, fut-il estampillé "généralisé"... Pourtant, aussi troublant que cela puisse paraître, l'un et l'autre pays, j'ai failli dire ces deux contextes différents, sont actuellement classés dans cette "catégorie fourre-tout" imprudemment appelé "épidémies généralisées". Pourtant...

Gros plan sur les "épidémies à prédominance généralisée". Sont classés dans ce groupe des pays dont la prévalence se situe de 1,5 à 4,9% inclus (Tableau VIII). Toutefois, ce groupe ne constitue pas en lui-même un profil homogène au regard des critères: épidémiologiques et démographiques, sociologiques et économiques, politiques et historiques. Ainsi, ici plus qu'ailleurs, c'est la gouvernance, à travers le seuil critique de 3% de prévalence, qui tient lieu de "critère structurant et discriminant".

Brièvement et schématiquement, entre autres éléments distinctifs et comparatifs (1,2), nous avons affaire à une gouvernance en progression constante (8), ainsi qu'à une gouvernance de recomposition caractéristique des pays en mutation - à l'exemple de ceux, majoritairement africains et caribéens, dont la prévalence du VIH se situe de 1,5 à 2,9% inclus (8).
A l'inverse de la situation décrite à l'instant, la gouvernance se révèle plutôt défaillante et/ou en recul dans les pays où la prévalence s'échelonne de 3 à 4,9% inclus.

Tableau VIII. Profils de gouvernance des épidémies à prédominance généralisée.

Tranches de prévalence	1,5 - 2,9% (8)	3 - 4,9%
Question de fond soulevée par le VIH/SIDA	Enjeu de développement	Problème de développement
Profil de gouvernance	Gouvernance de transition et de recomposition	Insuffisance et incohérence de gouvernance
Contexte global	- Population plutôt homogène - Intégration et cohésion sociales sous contrôle - Revenus bas, mais en hausse constante - Etat de droit en progression - Stabilité politique solide - Démocratie émergente	- Population ethniquement hétérogène - Intégration et cohésion sociales sous tension - Revenus bas - Etat de droit en stagnation ou en recul - Stabilité politique précaire (voire conflits armés) - Démocratie balbutiante ou inexistante
Pays concernés	Bénin (1,8%) Mali (1,7%) Ghana (2,3%) Jamaïque (1,5%) Trinidad (2,6%)	Nigeria (3,9%) Congo-Kinshasa (3,2%) Tchad (3,5%) Burundi (3,3%)
Dispositif à réajuster	Politique de santé	Modèle de développement

 
 
Feux croisés sur les "épidémies généralisées". Font partie de ce groupe les pays dont la prévalence a atteint et/ou franchi le seuil de 5% (Tableau IX). Toutefois, à l'exemple des "épidémies à prédominance généralisée" dont il constitue le prolongement, ce groupe, indépendamment du critère discriminant et structurant de gouvernance, n'est pas en lui-même homogène: c'est pour ainsi dire un "assemblage hétéroclite"... D'où sa subdivision en deux profils de gouvernance.

Pour être globalement défaillantes, les deux gouvernances ici à l'oeuvre ne s'en distinguent pas moins par des critères géographiques, socio-économiques, politiques et historiques. Ainsi, de 5 à 9,9% de prévalence, les pays concernés sont majoritairement localisés en Afrique centrale et en Afrique de l'Est. Détail valant son pesant d'or: leur profil de gouvernance relève certes d'une "défaillance", mais, nuance de taille, il est ici question d'une "défaillance par insuffisance et/ou incohérence de gouvernance". La question de fond ici posée, loin d'être un simple "problème de santé publique", se révèle être un "problème de développement", le dispositif à réajuster étant - cela va de soi - le "modèle de développement" en place...

Pour le reste, ces pays, en plus d'avoir des revenus bas, ont dans l'ensemble des problèmes d'intégration et de cohésion sociales (urbanisation incontrôlée), d'Etat de droit défaillant, d'instabilité politique, si ce n'est de conflits armés. A quoi s'ajoutent des démocraties au mieux balbutiantes, au pire inexistantes...

Changement de décor: une fois atteint ou franchi le seuil de 10% de prévalence, les pays concernés se situent majoritairement, si ce n'est quasi exclusivement, en Afrique australe, région actuellement perçue, par plus d’un spécialiste ou expert, comme étant l'épicentre mondial de l'épidémie du VIH/SIDA.
Comme pour le sous-groupe précédemment décrit (prévalence de 5 à 9,9%), la gouvernance, ici, se singularise par une "défaillance", mais, élément distinctif, il s'agit ici d'une "défaillance par discordance et incohérence de gouvernance". Entre autres particularités méritant qu'on s'y attarde, les pays concernés offrent un paysage contrasté, cumulent des contradictions et autres paradoxes qui s'entrechoquent, ou dont la violence - c'est peu dire - heurte, et pour cause:
- Autant ces pays ont des revenus moyens par habitant significativement supérieurs au reste de l'Afrique sub-saharienne, autant ils sont aussi handicapés par d'importantes disparités et inégalités de revenus;
- Autant l'Afrique australe est globalement confrontée à un "défi au développement", autant le reste de l'Afrique sub-saharienne fait face à un "problème de développement", le dispositif à réajuster dans l'un et l'autre cas étant toutefois - retour à la case départ - le "modèle de développement" en place, dans ses options comme dans ses orientations;

- Autant les pays d'Afrique australe sont dans l'ensemble des "démocraties émergentes" pouvant se prévaloir d'une certaine stabilité politique en rien assimilable au statu quo ni à un quelconque immobilisme, autant - revers de la médaille - ces pays sont aussi pénalisés par une "intégration et cohésion sociales sous extrême tension" (liées pour l'essentiel aux disparités et inégalités mentionnées à l'instant), ainsi qu'en attestent les forts taux de criminalité et de violence sexuelle (viols) en Afrique du Sud, pays pour le moins dangereux (l'un des plus dangereux au monde), et dont on peut dire qu'il s'agit d'un exemple, autant probant que frappant, d'hétérogénéité démographique (8) (cohabitation de populations culturellement différentes) et de stratifications socio-économiques des plus accentuées...

 Tableau IX. Profils de gouvernance des épidémies généralisées.

Tranches de prévalence	5 - 9,9%	10% et plus
Question de fond soulevée par le VIH/SIDA	Problème de développement	Défi au développement
Profil de gouvernance	Insuffisance et incohérence de gouvernance	Discordance et incohérence de gouvernance
Contexte global	- Population plutôt homogène - Intégration et cohésion sociales sous tension - Revenus bas - Etat de droit en stagnation ou en recul - Stabilité politique précaire (voire conflits armés) - Démocratie balbutiante ou inexistante	- Hétérogénéité démographique (Afrique du Sud et Zimbabwe) - Intégration et cohésion sociales sous extrême tension - Revenus élevés (pour des Etats africains...) - Etat de droit en progression - Stabilité politique solide - Démocratie émergente
Pays concernés	Côte d'Ivoire (7,1%) Congo-Brazzaville (5,3%) Ouganda (6,7%)	Afrique du Sud (18,8%) Namibie (19,6%) Swaziland (33,4%=
Dispositif à réajuster	Modèle de développement

 

Par ses diverses implications et multiples significations, le SIDA, telle une main qui nous est tendue, demeure cette « invitation au soupçon d’autre chose » (1). En prendre conscience, c’est déjà en soi se faire violence. Dans un monde où, inexorablement, exister, c’est apprendre, donc, déjà, être responsable. Au même titre que… vivre, c’est déjà œuvrer à comprendre, donc – cela va de soi – à être libre. Toutefois, la responsabilité et la liberté ici mises en relief n’ont de raison d’être que si, en permanence, elles tiennent lieu de point d’appui à un engagement au profit de la solidarité et de la justice (9).

 

Concrètement et brièvement... De tout ce qui précède, il se dégage un fait, ainsi résumé: le VIH/SIDA demeure une vitrine au travers de laquelle transparaissent, au point de s'y refléter, des enjeux de nature globale et des défis de dimension mondiale. Ce qui en fait, avec le paludisme, une maladie quasi unique. De ce point de vue, l'épidémie se révèle être:

- un baromètre des pressions sociales et environnementales;

- un thermomètre de la fébrilité politique en temps réel;
- un indicateur de la précarité économique et financière des populations, si ce n'est - tout simplement, de facto - un indicateur économique et financier à part entière;

- un marqueur des plus fiables de l'inefficacité, ou de l'efficacité, des politiques, systèmes et services de santé...

Tout compte fait. Plus qu'une simple maladie, le VIH/SIDA n'est rien d'autre qu'un étalon de mesure: de nos échecs et de nos succès, de nos tergiversations et de nos ambitions, ainsi que de nos compromissions les plus démissionnaires et de nos résolutions - ici réside l'essentiel - les plus... salutaires. Car, aussi, les plus... nécessaires. Aussi ne peut-il que tenir à nous, et à personne d'autre, de ne jamais baisser les bras, histoire de saisir des opportunités souvent maquillées en... difficultés. Dans un monde où, référence et clin d'oeil à Winston CHURCHILL, l'optimisme consiste à saisir une opportunité dans chaque difficulté qui se présente, quand le pessimisme - épidémie parmi les plus dévastatrices et handicapantes - convie, sans plus, à voir de la difficulté dans chaque... opportunité.

Docteur Michel ODIKA

Notes et références

1. SIDA: baromètre des pressions socio-économiques et des tensions géopolitiques (Tribune de Genève, 2010).

2. Géopolitique et gouvernance du SIDA: tableaux de bord (Tribune de Genève, 2010).
3. 2006 Report on the global AIDS epidemic (UNAIDS).

4. Patents versus patients? Antiretroviral therapy in India (New England Journal of Medicine, 2005).

5. Pays concernés (cf. UNAIDS 2006 Report): Grande-Bretagne (0,2% de prévalence), Allemagne (0,1%), Danemark (0,2%), Norvège (0,1%)...

6. Pays concernés (cf. UNAIDS 2006 Report): Etats-Unis (0,6% de prévalence), Brésil (0,5%), Inde (0,9%)...

7. United Nations (2006). World populations prospects. New York, United Nations Secretariat, Department of Economic and Social Affairs, Population Division.

8. Cette tranche de prévalence (1,5 - 2,9%) semble constituer un profil homogène:
- à condition, toutefois, que la population du pays censé en faire partie soit homogène (les pays inclus dans cette tranche, dans leur écrasante majorité, remplissent ce critère-clé);

- à l'exception notoire du... Soudan, pays dont le taux de prévalence est certes estimé à 1,6%, mais dont on peut, et doit, dire qu'il s'agit surtout d'une moyenne qui, en réalité, masque d'importantes variations géographiques, le tout sur fond de disparités et d'inégalités socio-économiques dont les déterminants relèvent de la discrimination ethnique (Darfour), ce qui n'est pas sans conséquence sur l'accès aux services sociaux, et notamment au dépistage, à la prévention et aux soins...

Notons par ailleurs - fait plutôt rare pour être souligné - que le Soudan se singularise, non seulement par au moins 3 profils démographiques (au moins 3 populations différentes y cohabitent), mais également par au moins 4 profils épidémiologiques distincts... La mise au point étant faite, on s'empressera de rappeler que le Soudan abrite des populations aussi diverses, culturellement parlant, que:

- celles du Nord, proches de l'Egypte, donc de l'Afrique du Nord (prévalences basses);
celles du Sud, région frontalière de... l'Ouganda, c'est-à-dire à proximité immédiate de l'Afrique de l'Est et de ses taux de prévalence très élevés;

- celles de l'Ouest, autrement dit du... Darfour, région frontalière du... Tchad, pays dont les taux de prévalence se situent entre les 2 cas extrêmes ci-dessus mentionnés;
- celles de Khartoum, capitale qui n'est autre qu'un brassage des différentes populations du pays.

Aussi surprenant que cela puisse paraître, du moins au premier abord, le Soudan est certes ce qui s'appelle, d'un point de vue juridique, un "Etat indépendant et souverain". Toujours est-il que dans les faits - cette réalité étant observable et vérifiable sur le terrain - le Soudan n'est rien d'autre qu'un "assemblage hétéroclite" de plusieurs pays - probablement (au moins) 3 pays différents, dont chacun, c'est peu dire, a sa population...

Histoire de ne pas se voir opposer un contre-exemple de nature à invalider ce qui précède, une mise au point doit s'imposer au regard de ce qui vient d'être dit à propos du Soudan. De quoi s'agit-il exactement? Nuançons et relativisons le propos: le temps d'ouvrir une parenthèse, on se gardera de confondre "diversité ethnique" et "hétérogénéité ethnique". Concrètement, cela implique que l'homogénéité d'une population n'est pas nécessairement incompatible avec sa diversité ethnique ("lot commun" de la quasi totalité des Etats africains, y compris ceux d'Afrique du Nord...). En d'autres termes, l'hétérogénéité d'une population est, non pas assimilable ni réductible à sa diversité ethnique, mais plutôt liée à cette diversité ethnique sur laquelle se greffent des disparités et inégalités de type socio-économique (revenu moyen par habitant), démographique (ratios de mortalité, espérance de vie à la naissance) ou épidémiologique (prévalence du VIH/SIDA significativement élevée dans un groupe ethnique donné).

Exemple probant et plutôt édifiant, le Mali, pays où la prévalence du VIH est de 1,7%, se caractérise par une diversité ethnique: y cohabitent depuis des siècles des ethnies aussi diverses que les Bambaras, les Dogons, les Peuls, les Touaregs... Toutefois, en quoi le Mali se distingue des Etats-Unis ou du Brésil, cette diversité ethnique ne constitue en rien, et n'a du reste jamais constitué, un obstacle majeur, si ce n'est insurmontable, à l'intégration sociale des uns et des autres. A tel point que la cohérence sociale n'en a jamais souffert. Fermons la parenthèse...

Tout compte fait, retour au Soudan: en raison de sa singularité démographique et de sa complexité épidémiologique, ce pays hors du commun échappe en partie aux grilles de lecture actuellement applicables au VIH/SIDA. D'où la nécessité, dans le cas précis du Soudan, de développer de très puissants outils: de modélisation mathématique, d'analyse statistique, ainsi que de simulation informatique, en temps réel, d'une dynamique, non seulement démographique et épidémiologique, mais également sociologique et économique, des plus insolites...
Affaire à suivre...

9. Enjeux de santé: plate-forme de réflexion sur la justice (Nouvel Observateur, 2010).